研讨微创新进展，共话内异症管理新思路 东方妇产科学论坛微创分论坛精彩荟萃

8月9日上午12位国内妇产科专家带来精彩的主题演讲。

专题讲座

冷金花教授

北京协和医院

冷金花：子宫内膜异位症的术前评估

北京协和医院妇产科主任医师冷金花教授以“子宫内膜异位症的术前评估”为题给大家带来精彩的演讲。

冷教授强调手术是内异症主要的治疗手段之一，但内异症手术面临周围脏器损伤和卵巢功能受损等不可忽视的并发症，需要在术前充分评估手术获益与风险，并制定术后治疗、长期管理的的策略。冷教授指出，对于卵巢子宫内膜异位囊肿，术前需结合临床特点、影像学评估囊肿大小、部位、是否合并其他类型内异症，并根据患者生育要求综合评定，结合卵巢储备功能、患者年龄，灵活调整治疗策略。此外，我们在临床工作中需高度重视囊肿性质，及时鉴别恶性肿瘤。对于深部浸润型内异症需同时关注患者心理及性生活质量，必要时行泌尿系、肠道评估，强调术前临床症状及MRI评估的重要性。

冷教授认为内异症是需长期管理的慢性疾病，术前病史采集、妇科检查、影像学评估非常重要，完善全面的术前评估有助于我们切除病灶，恢复解剖，缓解症状，利于生育。

最后，冷教授强调手术并不是内异症唯一的治疗方式，结合患者个人需求，合理、长期的术后管理，才能使治疗效果最大化，最终改善患者的长期预后。

姚书忠教授

中山大学附属第一医院

姚书忠：重视子宫内膜异位症手术治疗的恰当性和彻底性

中山大学附属第一医院姚书忠教授为我们带来了“重视子宫内膜异位症手术治疗的恰当性和彻底性”的精彩报告。

姚教授指出，合理准确的子宫内膜异位症临床分型有助于指导内异症治疗策略的制定。姚教授团队根据子宫直肠窝部位病灶分布及其是否累及消化道、泌尿系统，提出全新的“姚氏分型”。使用a表示双侧卵巢无病变，b表示单侧卵巢巧克力囊肿，c表示双侧卵巢巧克力囊肿，结合内异症病灶部位I-V型，对内异症进行分型诊断。

姚教授在演讲中指出，对于子宫内膜异位症，手术治疗是一把双刃剑，要求我们慎重选择治疗方式，准确把握手术时机，结合患者情况，决定药物治疗和（或）手术治疗，同时根据内异症类型、是否合并不孕及患者生育要求选择手术时机，术后进行长期、个体化管理。姚教授强调，病灶切除不彻底是疗效不佳、术后复发的重要原因，采用恰当手术方式切除全部病灶，有助于减少手术并发症的发生，取得良好的手术治疗效果。

张信美教授

浙江大学医学院附属妇产科医院

张信美：2020欧洲深部子宫内膜异位症手术指南思考

浙江大学医学院附属妇产科医院主任医师张信美教授为大家解读了“2020欧洲深部子宫内膜异位症手术指南”。

深部子宫内膜异位症是内异症的特殊类型，手术难度大，处理方式特殊；张教授提出，临床医生需要熟悉形态及与解剖学结构，这是DIE手术成功的关键。张教授通过盆底解剖视频的展示，详细阐述了深部内异症手术中分清神经、输尿管、肠道解剖层次，辨认确定深部内异灶部位的重要性。

术前评估是安全、有效手术的前提，需综合患者年龄、生育要求、疼痛评分、结合MRI、肠镜、泌尿系统检查评估病灶部位大小、邻近脏器受累程度，术中使用ENZIAN分型有助于加深临床对深部内异症的了解。张教授在会中详细介绍了保留神经、不保留神经的深部内异症手术步骤要点；提出对于肠道受累的深部浸润内异症，多主张经阴道或腹腔镜辅助下阴式手术切除，需严格把握手术指征，术前充分肠道准备，术中灵活应用举宫器、直肠探子、输尿管支架，分清解剖结构，游离分解粘连组织，以完整规划病灶的切除。张教授最后强调，手术只是治疗的第一步，术后药物长期管理是综合管理中必不可少的环节。

黄浩教授

南方医科大学附属南海医院

黄浩：腹腔镜下宫颈周围环精解

南方医科大学的黄浩教授为我们带来了“腹腔镜下宫颈周围环精解”的主题报告。

宫颈周围环是指宫颈周围3-4cm的组织结构，是腹腔镜手术中需要重点关注的解剖层次，包含三个系统的器官、七个间隙、三对主要韧带、一对旁组织和周围重要的血管、神经，在手术中我们需要清楚辨识标志后进行分离，以明确手术范围、避免不必要的损伤。会中，黄教授通过团队的手术视频，以腔镜分离钳为度量标志，向我们展示了以上各维度的解剖。黄教授指出，宫颈周围环中血管神经众多，需要注意子宫浅静脉、深静脉、膀胱静脉丛、阴道静脉丛的变异和盆腔内脏神经、盆丛分支的走行；而阴道前侧壁静脉丛丰富，术中充分暴露分离血管，有助于获取充足的阴道切缘。

林俊教授

浙江大学医学院附属妇产科医院

林俊：子宫内膜息肉的综合管理

浙江大学医学院附属妇产科医院林俊教授与我们分享了“子宫内膜息肉的综合管理”的经验。

林俊教授从临床表现、病变特点、诊断、治疗等方面综合介绍了子宫内膜息肉。林教授强调盲目刮宫或活检由于漏诊率高，不宜用于子宫内膜息肉的诊断或治疗性干预措施，宫腔镜检查仍然是子宫内膜息肉诊断的金标准和治疗的首选。在治疗方面强调个体化治疗，对于息肉直径<1cm且无症状者，因自然消失率可达25%、恶变率低，可观察随访；对于体积较大合并症状的患者，首选宫腔镜下息肉切除术。术前充分告知术后内膜息肉有复发风险，概率约3.7%-10%。对于息肉合并不孕的妇女，如果息肉可明显影响生育，宫腔镜下手术切除息肉有助于提高妊娠率；针对无生育需求、多次复发患者可行子宫内膜切除术。目前前研究表明药物治疗作用有限，不推荐作为治疗首选。最后，林教授依托团队经验，向我们综合介绍了子宫内膜息肉合并不孕的管理、如何甄别恶变息肉及息肉复发的防治，并指出宫腔镜液体膨宫与附件、盆腔内转移、肿瘤复发的相关性还需进一步研究，因此对影像学检查高度怀疑子宫内膜恶变的患者，应首选分段诊刮。

孟元光教授

中国人民解放军总医院

孟元光：荧光显影技术在DIE手术治疗中的应用

中国人民解放军总医院的孟元光教授提出了DIE手术治疗中荧光显影技术的新应用。

孟元光教授首先介绍了DIE的临床表现，强调膀胱、肠道、输尿管是DIE容易侵袭的部位。在妇科检查中应注意观察阴道后穹隆，并行三合诊；超声和MRI可辅助诊断DIE，但对5mm以下小病灶显示效果欠佳；DIE缺乏有效的生物学标志物，可致DIE诊断延迟4-11年。因此，要求我们综合分析临床表现、结合妇科检查及辅助检查，对患者进行全面评估，构建MDT团队，做到早期诊断、早期干预，从而改善患者预后。孟教授肯定了腹腔镜作为诊断金标准的地位，指出ENZIAN分期对手术的重要指导意义。

孟教授提出药物治疗DIE具有局限性，而手术能明显改善DIE患者的症状、改善自然受孕率，术中切净病灶能有效降低复发率，微创手术因创伤小、暴露好、视野佳、复发少，是DIE手术首选的入路。术中需把握保护脏器、看清病灶、先易后难、松解粘连、尽量切净等重要的手术原则，明确手术范围、避免损伤。术中利用近红外荧光成像技术（吲哚菁绿）进行“反向显影”，能有效弥补术前影像技术的不足，有助于发现更多的DIE病灶，指导手术进程。通过静脉使用吲哚菁绿，可显示肠道DIE病灶，受累肠管表现为灌注缺乏；利用膀胱镜逆行注入吲哚菁绿可实现输尿管荧光显影，通过荧光亮度辨别解剖结构，判断梗阻范围。最后，孟教授分享了一例DIE患者机器人手术治疗的精彩视频。

周应芳教授

北京大学第一医院

周应芳：脂肪垫内直肠游离技术在直肠阴道隔DIE切除中的应用

北京大学第一医院的周应芳教授为我们带来了“脂肪垫内直肠游离技术在直肠阴道隔DIE切除中的应用”主题讲课。

周应芳教授首先提出DIE相关解剖的重要性，随后通过一例精彩的手术视频向我们展示了利用直肠脂肪垫内游离法，分离切除患者阴道直肠隔病灶的步骤。术中利用举宫器使子宫呈前位状态，随后辨认输尿管走行，以宫颈后方、直肠前方、双侧骶韧带为界限，完整安全地分离病灶；在术中分离直肠侧间隙时，不同于宫颈癌广泛手术从宫底韧带与直肠周围脂肪间游离，子宫直肠隔病灶的分离应从直肠浆膜层与脂肪垫间隙进入，使用超声刀等腔镜器械沿直肠走行钝锐性精细分离直肠浆膜面与周围脂肪，术中注意小心操作、注意避免损伤。周教授最后强调，DIE应尽力彻底切除，但损伤风险大，其相关解剖与子宫根治术类似，手术要求高，而使用脂肪垫内直肠游离技术切除直肠阴道隔异位病灶安全可行。

王丹波教授

辽宁省肿瘤医院

王丹波：妇科宣示主权的阴式路径NOSES

辽宁省肿瘤医院院长王丹波教授为我们介绍了阴式路径NOSES在妇科中的应用。

王丹波教授首先为大家简单回顾了微创治疗的理念，提出NOSES(Nature Orifice Specimen Extraction Surgery ，经自然腔道取标本手术)是将肿瘤理念、微创理念、功能外科理念科学合理整合起来的一种手术方式，即利用生理通道完成的微创手术，阴道先天的解剖优势为经阴道-NOSES提供了可能，在满足无瘤原则的情况下，最大可能减少创伤，因其易操作、易愈合、易扩展的优势。在外科中已得到初步应用，而在妇科手术领域还是一块待开垦的处女地。V-NOSES可用于腹腔镜下子宫肌瘤切除后标本取出，不仅避免旋切带来的播散风险，也有助于触摸发现深部小肌瘤，从而提高手术效率。对于宫颈癌根治术，合理使用V-NOSES可实现利用腹腔镜放大及可视优势完成手术，同时利用阴式路径封闭癌灶解决微创手术的无瘤障碍。王教授最后总结，在手术治疗中，需要合理整合肿瘤、微创、功能外科理念，使患者更好获益。

薛敏教授

中南大学湘雅三医院

薛敏：子宫腺肌症治疗的新选择

中南大学湘雅三医院的薛敏教授与我们分享了子宫腺肌症治疗的新选择。

子宫腺肌病与痛经、月经过多、不孕密切相关，近年来子宫腺肌症出现发病率上升和年轻化的趋势，影响女性生理心理健康。薛敏教授指出需综合考虑患者症状、年龄、生育要求，选择个体化的治疗方式，对于无症状者适合期待治疗。药物治疗、手术治疗、介入治疗构成了腺肌症治疗的基石。薛教授介绍道：（1）目前无根治性的药物，仅适用于症状较轻、有生育要求及腺肌症长期管理的患者，用于缓解症状；（2）手术治疗目前尚无统一指征，可根据患者情况选择子宫切除或保留子宫的手术治疗，但手术治疗具有不可避免的缺点，如增加妊娠并发症、手术困难、术后复发率仍较高等；（3）介入治疗包括子宫动脉栓塞术及新型微创治疗方法——高强度聚焦超声（HIFU海扶）。其中HIFU因其特有的物理特性，可选择性消融部分子宫内膜异位病灶，减少病灶范围，凭借其无创、安全、并发症少的优势，有望成为子宫体积小、病灶局限、血流不丰富患者治疗的新选择，可有效改善患者预后及妊娠结局。薛教授同时强调了对于有生育要求的腺肌症患者，HIFU术后妊娠整体是安全有效的，但需要大样本随机对照试验进一步验证HIFI后妊娠的安全间隔时间。此外，薛教授强调HIFU治疗中需重视正常子宫内膜的保护，以最大可能保护患者的生育力。最后，薛教授谈及，由于腺肌症保留子宫治疗难以根治、易复发的特性，术后联合GnRH-a及曼月乐治疗、规范的长期管理十分关键。

刘木彪教授

广东省人民医院

刘木彪：阴道顶端重建术：传统与改进

广东省人民医院的刘木彪教授为我们解读了“阴道顶端重建术”的前世今生。

POP-Q分类及“阴道分段支持”理论是盆底重建的基础，刘木彪教授首先从解剖结构介绍了阴道顶端的支持结构，带我们重温了高位骶韧带悬吊术（HUS），骶棘韧带固定术（SSLF），子宫/阴道骶骨固定术（SC）等传统顶端重建术式并提出改良术式。刘教授通过手术视频向我们展示了：（1）在HUS中，首先需显露骶韧带和输尿管，充分游离，显露骶韧带锚定点，缝合骶韧带起止点，最后缩短骶韧带提吊宫颈，以重建阴道顶端，刘教授指出在手术过程中需重视对骶韧带进行全程显露以达到全程重建的目的，其中锚定点的暴露与缝合至关重要。对于切除子宫的术式，在显露骶韧带锚定点后，需重建宫颈环，随后缝合骶韧带止点，缩短骶韧带完成重建。在锚定区域缝合可考虑适度悬空缝合、8字加强，抑或选择高位固定，以避开血管及神经走行区域。（2）在SSLF中，在腹腔镜辅助下，首先经阴道顶端入路，打开直肠侧腹膜，经此间隙显露、钳夹骶棘韧带，并缝合阴道顶端筋膜，最后打结提吊顶端，双侧固定，重建阴道。（3）在SC中，刘教授提出需均匀提吊前后壁、保证无张力悬吊，先关闭盆底后腹膜后再固定骶前网片，以减少网片对缝合的干扰。最后刘教授强调，HUS与SSLF可作为初治顶端脱垂患者的首选，SC凭借其更高的矫正率，可作为顶端重建手术的金标准，但对于年轻和有严重合并症的患者需谨慎考虑。在改良术中，刘教授指出自体组织有重要的重建价值，需注重全程及筋膜韧带之间相互连接的重建，以期在腹腔镜、改良器械的支持下，安全、有效的完成阴道顶端重建术。

刘娟教授

广州医科大学附属第三医院

刘娟：阴式辅助V-NOTES子宫骶韧带高位悬吊术

广州医科大学附属第三医院刘娟教授分享了阴式辅助V-NOTES高位骶韧带悬吊术的应用。

盆底重建手术需要重视术前评估，根据患者的需求选择个性化的治疗方式。子宫底韧带高位悬吊术（HUS）作为纠正中盆腔缺陷的重要术式之一，可较好解决子宫或阴道穹隆脱垂，理想的缝合位置在坐骨棘以上，骶前筋膜和骶韧带复合体的位置。刘娟教授在会上分享了手术经验：术中正确识别宫底韧带对实施高位子宫骶韧带悬吊至关重要，缝合时需防止输尿管损伤及折叠。随后刘教授分享了一例前III 中II 后II盆腔脱垂患者的手术治疗策略——阴式辅助V-NOTES高位骶韧带悬吊术。刘教授指出：术中需注意骶韧带、坐骨棘标记，理清解剖，避免损伤。使用V-NOTES入路具有独特的优越性，即可有效减少输尿管折叠及损伤，且术后大多不需使用膀胱镜检查，可达到有效的高位悬吊及盆底重建。

张师前教授

山东大学齐鲁医院

张师前：我理解中的微创

在大家都在追求创伤小、恢复快的“微创”时代，齐鲁医院的张师前教授带我们重新审视了微创的定义。

近年来，微创的快速发展，给妇科手术带来了前所未有的契机，从最初的开腹手术，到腹腔镜手术，再到经阴道腹腔镜手术（V-NOTES），我们不断在“安全”、“无创”两者间追求艺术的平衡。随着社会对“微创”“无创”“美观”的推崇，我们在追逐“微创”之美的同时，需要不断审视手术的安全性。在本次会议中，张师前教授首先通过一个右侧卵巢囊性成熟性畸胎瘤术后“种植转移”的“乌龙”带我们重新剖析了“微创”，阐明在应激和创伤上，微创与传统手术殊途同归。微创在考虑“小创伤”的同时，需要兼顾安全及预后结局，微创选择应是医疗与社会价值的双取向，核心利益兼顾切口、疤痕、炎症反应、身心伤害，以达到最佳的诊疗效应。张教授强调安全、有效、经济在微创治疗中的重要性，需充分纳入生存质量、治疗结局评估；让微创回归技术本位、以病人为中心应是我们追求的目标。最后，张教授分享了“微创”的基本要求并寄语未来“微创”广阔的前景。

主持人风采

通讯员：孙淑根

审稿人：朱一萍

声明：本报道由大会方供稿，并经由会方审核后发布，如需转载请注明来源。

责任编辑：Janice

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